ENXERTO ÓSSEO

PROBLEMAS COM A PERDA DENTÁRIA     
A perda de elementos dentários desestrutura o sistema estomatognático (boca e anexos), gerando incapacidade mastigatória, deficiência na fonação, deficiência estética e conseqüentemente problemas na articulação têmporo mandibular (ATM), causando muitas vezes dores de cabeça.

A reabilitação de dentes perdidos sempre foi realizada com próteses fixas (que utilizam a estrutura de dentes vizinhos para apoio) e próteses removíveis, parciais ou totais. Com a introdução dos implantes osseointegrados, com altas taxas de sucesso em longo prazo, a odontologia adquiriu nova ferramenta para a reabilitação bucal, podendo devolver ao paciente uma estrutura dentária sem prejudicar as demais. A realização de próteses apoiadas sobre implantes, que funcionam como raízes artificiais (de titânio), é hoje a modalidade preferida de reabilitação.

Contudo, a reestruturação desse sistema com implantes dentários necessita de uma análise acurada das condições locais e sistêmicas do paciente. Para que todas as expectativas e até mesmo os casos mais complexos sejam plenamente atendidos, as técnicas de implante dentário buscam uma constante evolução.

PERDA DE ESTRUTURA ÓSSEA
A perda óssea alveolar (onde se encontra os dentes) não acontece apenas em casos de traumas ou patologias associadas. Esse problema é mais comum do que se pensa. É um processo natural que tem início na extração do dente. Após a extração de um ou vários dentes, o osso vai se reabsorvendo, recuando em altura e espessura, com o passar do tempo.  Se muitos dentes foram extraídos ocorrerá juntamente a retração da gengiva, e a perda do suporte labial, deixando “a boca murcha”. Nesses casos mesmo a fixação de próteses totais se torna difícil, pois o suporte ósseo para a estabilidade das próteses encontra-se deficiente. Assim, muitas vezes a quantidade e qualidade óssea local, bem como a estrutura gengival não possibilitam a colocação imediata de um implante e um enxerto ósseo, prévio ou simultâneo à colocação do implante, pode ser necessário.

REABILITAÇÃO DA MAXILA (dentes superiores)
A reabilitação da maxila severamente reabsorvida através de implantes osseointegrados é, sem dúvida, um dos grandes desafios da implantodontia. Ao analisar o sítio receptor para o implante temos que levar em consideração o tecido mole (gengiva) e o tecido duro (osso de suporte). È importante que o paciente apresente saúde gengival, livre de inflamação e infecção e uma espessura adequada de gengiva, para que o perfil de emergência do implante seja melhor e o resultado final apresente uma boa estética.Na análise do tecido duro a espessura do osso, a altura existente para colocação do implante, a qualidade do osso e estruturas nobres próximas, são importantes para se determinar a viabilidade do procedimento. Na anatomia da maxila desdentada para a instalação e fixação dos implantes deve-se observar a proximidade que se apresenta da cavidade nasal e do seio maxilar. È importante sabermos que  o osso maxilar, diferentemente do osso mandibular (dentes inferiores) apresenta em geral corticais mais delgadas e trabeculado menos denso (“osso mais poroso”), isso vai determinar uma estabilidade inicial na fixação do implante menor, além de uma interface total osso/implante também menor, o que muitas vezes pode necessitar de um tempo maior de cicatrização do que implantes mandibulares.

REABILITAÇÃO DA MANDÍBULA (dentes inferiores)
Assim como a maxila a mandíbula também sofre reabsorção após a perda dentária e a reabilitação com próteses convencionais muitas vezes é dificultada devido a perda do suporte ósseo. O que causa muita instabilidade protética e desconforto na mastigação e até mesmo fonação.

A necessidade de se verificar a espessura e a altura óssea disponível para a colocação de implantes é importante. Lembrando-se sempre que no interior da mandíbula apresenta-se o canal mandibular, onde se encontra o nervo alveolar inferior, responsável pela sensibilidade dos dentes e gengiva inferior. A necessidade de enxerto ósseo deve ser sempre avaliada quando se deseja reabilitação com vários implantes e dentes individuais, porém, muitas vezes, apenas a colocação de 2 implantes na região anterior (livre o nervo alveolar inferior) e um sistema simples de “bola atach” já proporciona uma estabilidade da prótese e maior conforto. O osso mandibular é um osso denso, o que proporciona uma boa estabilidade primária dos implantes.

DIAGNÓSTICO
Quando a maxila e a mandíbula sofrem atrofia óssea severa (isso dependerá do tempo e quantidade da perda dentária) o uso de exames complementares é de grande importância para diagnóstico e plano de tratamento. Nestes casos os mais utilizados são as radiografias panorâmicas e radiografias periapicais, teleradiografias de perfil e em alguns casos a tomografia computadorizada. Um enceramento diagnóstico (realização de moldes e modelos com simulação da reabilitação), realizado pelo protesista é de fundamental importância, pois ele demonstra a localização dos futuros dentes e altura gengival e indicará o posicionamento tridimensional dos implantes dentários dentro do osso, guiando o cirurgião e até mesmo evidenciando a necessidade de enxerto ósseo.

ENXERTOS ÓSSEOS
A reconstrução da maxila e mandíbula com grande reabsorção óssea com enxertos é a técnica de eleição por sua previsão e alto índice de êxito.Existem diversas técnicas que podem ser empregadas para maximizar a quantidade e qualidade do osso maxilar e mandibular e assim proporcionar a reabilitação com implantes dentários a todos os pacientes.

A ausência de altura óssea necessária para a colocação do implante que melhor se adapte ao caso da reabilitação, bem como a espessura óssea insuficiente podem ser readequadas com técnicas de regeneração óssea guiada (RGO), enxertos ósseos particulados ou em bloco, autógenos (do próprio paciente) ou de Banco de osso, utilização de biomateriais ou distração osteogênica. A regeneração óssea guiada é utilizada em pequenas reconstruções localizadas ou ao redor dos implantes, simultaneamente à colocação dos implantes, com osso particulado do próprio paciente ou biomateriais e membranas.

Enxertos ósseos em bloco são realizados previamente à colocação dos implantes, para reconstruções maiores, podendo este enxerto ser removido de sítios intrabucais ou extrabucais ou com osso de Banco. Enxerto aposicional (ONLAY) é a sobreposição de um bloco ósseo fixado através de parafusos em uma área deficiente.

Enxertos interposicionais são colocados entre segmentos ósseos que foram osteotomizados (“cortados”) pelo cirurgião, existe ainda a colocação de enxertos em cavidades (seio maxilar, defeitos localizados perfurações ósseas existentes), que são chamados de enxertos (INLAY).

A escolha da técnica depende do objetivo proposto em cada casoA distração osteogênica é uma técnica de “alongamento ósseo” e necessita de maior tempo e aparatos específicos, necessária em casos de grande deficiência óssea, normalmente após traumas. É importante frisar que em casos de reconstrução os resultados estéticos devem ser bem planejados, podendo ser limitados, dependendo da análise individual de cada caso.

OBTENÇÃO DO ENXERTO
Os enxertos podem ser removidos de áreas doadoras intrabucais ou extrabucais do próprio paciente. A escolha das possíveis áreas doadoras para reconstrução óssea depende, principalmente, do volume ósseo necessário e do tipo de defeito ósseo. Para pequenas e médias perdas ósseas as áreas intrabucais são suficientes, para reconstruções maiores são necessárias áreas doadoras externas.           

Áreas doadoras Intrabucais são facilmente acessíveis via cirurgia ambulatorial (em consultório odontológico) com o uso de anestesia local, podendo ou não ser assistida com técnicas de sedação intravenosa ou sedação consciente com oxido nitroso e oxigênio, o que reduz o grau de ansiedade do paciente.         As áreas intrabucais de remoção do enxerto mais utilizadas são a tuberosidade maxilar (região bem posterior na maxila) e o ramo mandibular, podendo-se também remover da região mentoniana da mandíbula (queixo).           

Enxertos do tipo extrabucais necessitam normalmente de equipe cirúrgica multidisciplinar, sendo removidos sob anestesia geral, em ambiente hospitalar. As áreas utilizadas para remoção do enxerto são as Cristas do Ilíaco, tíbia e as Costelas (removidos com o auxílio de um Cirurgião geral ou ortopedista) ou da Calota Craniana (removido com o auxílio de um neurocirurgião). A crista ilíaca é mais preferível para a remoção de enxertos ósseos por fornecer maior quantidade de osso.Atualmente existe “Banco de Osso” onde se pode adquirir a quantidade óssea desejada para o enxerto. È osso humano que foi reprocessado por várias técnicas de controle de infecção e qualidade. È importante saber que estes ossos, devido ao reprocessamento, apresentam potencial osteogênico inferior ao osso autógeno, não sendo indicado em todos os casos podendo, no entanto ser associado a uma técnica de osso autógeno, o que diminuiria a quantidade de osso autógeno removido.

INTEGRAÇÃO DO ENXERTO
O tecido ósseo cicatriza através da regeneração celular e remodelação, que com o passar do tempo fica idêntico à região originária, tornando-se impossível diferenciar o osso regenerado. Durante a integração do enxerto autógeno ( seja particulado ou em bloco) há o transplante de células vivas ao leito receptor, infelizmente apenas uma parte das células sobrevivem ao transplante e a manutenção da viabilidade celular depende de diversos fatores. Logo após inicia-se o processo de nutrição e estas células vão depositar matriz óssea, primeiramente de forma desorganizada e em um processo contínuo teremos o processo de remodelação. Todo esse processo leva de 6 a 12 meses. Devido ao processo intrínseco de integração do enxerto uma reabsorção de 30% do enxerto é sempre prevista.

Para que se tenha uma boa quantidade óssea final há a necessidade de uma grande quantidade inicial de enxerto. A razão que faz o Enxerto Autógeno tão propício para o procedimento, é o fato de trazer consigo células viáveis para a formação óssea, assim como não apresentar o risco de rejeição pelo paciente. Porém, muitas vezes a reconstrução pode ser realizada com biomateriais ou osso de banco, dependendo da necessidade de reconstrução de cada caso. A utilização de enxertos híbridos (autógeno e biomateriais) muitas vezes é bem indicada.Em grandes reconstruções uma limitação ao volume do enxerto é a cobertura adequada do enxerto com tecido mole. A ausência de tecido gengival suficiente limita o tamanho do enxerto, pois sua exposição ao meio bucal pode levar à sua perda parcial, ou total. Assim, a necessidade de enxertos teciduais pode estar presente.           

Para a colocação dos implantes não é necessário se aguardar a conclusão de todo o processo de remodelação óssea, assim, no 3º ou 4º mês após o enxerto se realiza a fixação dos implantes. Cada caso deve ser avaliado individualmente.

PÓS-OPERATÓRIO
No período de integração e remodelação do enxerto o ideal é não haver pressão sobre a área enxertada. As próteses unitárias ou parciais devem ser reajustadas de forma que não toquem na área enxertada. Para paciente com prótese total a provisionalização deve ser bem planejada com o protesista. Muitas vezes o paciente não pode utilizar a antiga prótese total durante pelo menos 1 mês, podendo neste período utilizar uma prótese com fins sociais apenas.  A prótese pode ser readaptada para que não faça pressão sobre a área enxertada. Cada caso depende de avaliação específica. Cuidados de higiene bucal são muito importantes para a boa cicatrização.